DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan keperawatan. Di samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan menggambarkan tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada.

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual maupun potensial.

BAB II
PEMBAHASAN

A. Kategori Diagnosa Keperawatan

Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejatera, dan sindrom.

a. Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.
Faktor yang berhubunga terdiri dari empat komponen yaitu :
1. Patofisiologi (biologis atau psikologis)
2. Tindakan yang berhubungan
3. Situasional (lingkungan, personal)
4. Maturasional
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).
Contoh pernyataan diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama dan menurun, tekanan diastolik meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah.

b. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi).
Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus AIDS.

c. Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.
Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang berhubungan dengan kehilangan peran tanggung jawab.

d. Diagnosa keperawatan sejatera

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan fungsi positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru (Linda Jual Carpenito,1995).
e. Diagnosa keperawatan sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi).
Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk :
 Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan
 Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah pasien
 Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.

B. Metode Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokumentasi yaitu :
 Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah risiko
 Catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi ke dalam masalah atau format diagnosa keperawatan
 Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA, atau lainnya
 Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan.
 Masukan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah
 Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan
 Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Diagnosa keperawatan memberikan dasar intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan atau bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Untuk memudahkan dalam membuat diagnosa keperawatan harus diketahui tipe diagnosa keperawatan yang meliputi, aktual, resiko tinggi / resiko kemungkinan, sejatera dan sindrom.

B. Saran

Kami berharap agar mahasiswa dapat memanfaatkan berbagai sumber belajar (media dan berita) yang terkait dengan materi ini. Dengan demikian belajar Dokumentasi menjadi pembelajaran yang menarik, kreatif dan berwibawa.

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Sebagai suatu aspek yang terpenting dalam proses keperawatan, perumusan diagnosa keperawatan ini sangatlah vital untuk dilakukan. Pernahkan kita mendengar beberapa diagnosa keperawatan pada pasien….?.
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.
Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima tindakan keperawatan. Kebanyakan kurikulum sekolah-sekolah keperawatan sekarang memasukkan proses keperawatan sebagai sautu komponen dari konsep kerja konseptual mereka. National Council of State Broads of Nursing menggunakan proses keperawatan sebagai dasar untuk Registered Nurse State Board Test Pool Examination (NCSBN). Pertanyaan –pertanyaan yang berhubungan dengan tindakan keperawatan dalam menangani keadaan pasien yang bervariasi disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan :
1. Pengkajian. Menetapkan data dasar seorang Pasien
2. Analisa. Identifikasi kebutuhan perawatan pasien dan seleksi tujuan perawatan
3. Perencanaan. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk perawatan pasien.
4. Implementasi. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan-tujuan yang telah ditentukan
5. Evaluasi. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai.
Dengan mengikuti kelima langkah ini, perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dan yang terpenting adalah dalam hal memberikan dosis-dosis terhadap pasien ( diagnosa ).
Begitu banyaknya diagnosa keperawatan yang muncul dan ketika didiskusikan ternyata para perawat tersebut saling menyalahkan terhadap diagnosa keperawatan yang tidak sesuai dengan apa yang mereka anut. Padahal jika kita merujuk kepada aspek profesionalisme, pastilah adanya suatu patokan terhadap diagnosa keperawatan yang muncul tersebut. Jika kita lihat kepada sumber maka diagnosa keperawatan yang benar untuk masalah di atas adalah “bersihan jalan nafas takefektif”. Ternyata ada jawaban yang telah mendekati benar hanya saja jawaban tersebut tidak/kurang lengkap terhadap diagnosa keperawatan yang dianut oleh NANDA.
Sehingga dalam makalah ini penulis mengambil tema yang berhubungan dengan latar belakang masalah diatas yaitu “ Diagnosa Keperawatan”.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah yang dikemukakan diatas, maka penyusun merumuskan masalah untuk dikaji. Masalah pokok dalam pembahasan ini dapat dirumuskan sebagai berikut :
a. Apa pengertian dari Diagnosa Keperawatan ?
b. Apa saja Kategori-kategori Diagnosa Keperawatan ?
c. Bagaimana komponen – komponen diagnosa keperawatan ?
d. Bagaimana faktor-faktor atau gejala pemeliharaan dan penentuan sifat/ karakteristik Diagnosa Keperawatan?
C. Tujuan Pembuatan Makalah
Dalam penyusunan Makalah ini dengan tujuan sebagai berikut :
1. Bisa mengartikan atau menjelaskan tentang Diagnosa Keperawatan.
2. Bisa menyebutkan Kategori-kategori Diagnosa Keperawatan
3. Untuk mengetahui komponen – komponen diagnosa keperawatan
4. Untuk mengetahui faktor-faktor atau gejala pemeliharaan dan Penentuan sifat/karakteristik Diagnosa Keperawatan
D. Metode Penulisan
Metode yang dipakai oleh penulis adalah metode kepustakaan yaitu dengan cara membaca buku-buku yang berkenaan dengan permasalahan yang akan dibahas.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Hal ini merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa, dimana perawat mengidentifikasi “ respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual dan potensial.” Pada beberapa negara ( mis., Kansas, New york ) mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan Praktik Keperawatan sebagai suatu tanggung jawab legal dari seorang perawat profesional.” Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya” ( Kim et al, 1984).
Diagnosa keperawatan, sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam standar praktik ANA. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA, 1980).
Diagnosa keperawatan tidak dapat lebih lama diakui sebagai bagian dari masa depan keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah saat ini. Hal ini memberikan suatu tantangan bagi para pendidik dan administrator keperawatan untuk mendukung tidak hanya peserta didik keperawatan saat ini tapi juga perawat-perawat terdaftar saat ini merupakan staf dalam badan-badan keperawatan yang tidak pernah diperkenalkan kepada diagnosa keperawatan dalam program-program pendidikan dasar mereka.
Diagnosa keperawatan, konsep diagnosa dirancang untuk pola penghargaan. Diagnosa keperawatan untuk situasi perawatan kesehatan pasien/ keluarga meliputi nama diagnosa dan faktor-faktor berhubungan yang mempengaruhi awal gejala/ pemeliharaan dari suatu diagnosa aktual atau nama diagnosa dan faktor-faktor resiko tinggi. Diagnosa keperawatan, kemudian menjadi titik fokal untuk pengembangan tujuan, hasil yang diharapkan, intervensi dan evaluasi.
B. Kategori Diagnosis Keperawatan
1. Diagnosis Keperawatan Aktual
Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.
Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik. Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan minor. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen : patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional.
Contoh diagnosis keperawatan aktual : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah baring lama, ditandai dengan nafas pendek, frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis.
2. Diagnosis Keperawatan Resiko
Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalag : PE (problem & etiologi).
Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung).
3. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan
Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan dengan tindakan mastektomi.
4. Diagnosis Keperawatan Sejahtera
Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.
Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru.
5. Diagnosis Keperawatan Sindrom
Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
C. Komponen diagnosis keperawatan
Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai bentuk PES ( Gordon, 1987 ). “ P “ diidendtifikasi sebagai masalah/ problem kesehatan, “E” menunjukan etiologi/ penyebab dari problem, dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan gejala, atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan.” Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan karakteristik ).
Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari pengkajian yang dilakukan oleh perawat. Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu, pengaruh genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini, atau perubahan-perubahan patofisiologis. Tanda dan gejala menggambarkan apa yang pasien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu.
Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut :
1. Defenisi. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa –diagnosa keperawatan yang telah ditetapkan tersebut.
2. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). Bagian ini menyatakan penyebab-penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. Yang tidak dinyakatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ]. Faktor yang berhubungan/ Risiko diberikan untuk diagnosa yang beresiko tinggi.
3. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Sekali lagi seperti pada defenisi dan etiologi. Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung [ ].
4. Sasaran / Tujuan. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku pasien. Sasaran/ tujuan ini harus dapat diukur, merupakan tujuan jangka panjang dan pendek, untuk digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah yang telah diidentifikasi. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek, dan mungkin merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang.
5. Intervensi dengan Rasional Tertentu. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian diagnosa yang ditampilkan Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menseleksi intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri pasien.
6. Hasil Pasien yang Diharapkan/ Kriteria Pulang. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan pasien untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi.
7. Informasi Obat – obatan. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan, menyertai bab-bab yang mana tiap klarifikasinya sesuai.
D. Faktor-faktor dan Penentuan Resiko/ Sifat Diagnosa Keperawatan
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antara pasien dengan perawat, keluarga dan atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. ( Carpenito, 1989, dikutip oleh keliat, 1991 ).
Ada beberapa masalah yang nyata atau resiko yang mungkin terjadi akibat komplikasi dari penyakit atau dari pemeriksaan atau akibat pengobatan, yang mana masalah tersebut hanya bisa dicegah, diatasi, atau dikurangi dengan tindakan keperawatan yang bersifat kolaboratif. Label yang digunakan adalah : Potensial Komplikasi (PK).
Dibawah ini merupakan contoh Faktor-faktor disertai dengan penentuan resiko/ sifat diagnosa keperawatan:
a. Gangguan mobilitas fisik
Suatu keadaan dimana individu mengalami keterbatasan kemampuan dalam ketidak tergantungan pergerakan fisik.
Faktor-faktor yang berhubungan antara lain : Intoleransi aktivitas ; menurunnya kekuatan dan ketahanan, Nyeri dan rasa tidak nyaman, gangguan perseptual atau kognitif, gangguan neuromuskular, gangguan muskuloskeletal dan Defresi; kecemasan berat.
Penentuan sifat/ karakteristik, ketidakmampuan untuk bergerak dengan bertujuan dalam lingkungan fisik, termasuk pergerakan ditempat tidur, berpindah dan ambulansi, segan untuk mencoba bergerak, keterbatasan rentang gerak range of motion, menurunnya kekuatan otot, kontrol dan atau massa otot, dibebani pembatasan pergerakan ; mencakup mekanik; protokol medis, gangguan koordinasi
b. Gangguan Perlindungan
Suatu keadaan dimana individu mengalami penurunan dalam kemampuannya untuk melindungi diri dari ancaman internal atau eksternal seperti penyakit atau cidera.
Faktor-faktor yang berhubungan¸ Usia lanjut, tidak adekuatnya nutrisi, penyalah gunaan alkohol, abnormalitas gambaran darah, penanganan / pengobatan ( operasi, radiasi ), penyakit seperti kanker dan kelainan daya kekebalan.
Penentuan sifat/ karakteristik, defisiensi kekebalan/ daya imun, gangguan penyembuhan, gangguan dalam proses pembekuan, respon maladatif terhadap stres, perubahan neurosensoris, ketakutan, berkeringat, dispnea, batuk, gatal-gatal, gelisah, sulit tidur, letih, anoreksia, lemah, imobilitas, disorientasi dan nyeri tekan.
c. Gangguan harga diri rendah situsional
Evaluasi/ perasaan negatif tentang diri yang berkembang sebagai respon terhadap kehilangan atau perubahan pada individu yang dulunya memiliki evaluasi diri yang positif.
Faktor-faktor yang berhubungan, akan menjadi berkembang.
Penentuan sifat/ karakteristik, kejadian secara episodik tentang penampilan diri yang negatif dalam merespon dengan kejadian hidup sehari-hari pada orang yang dulunya mempuanyai evaluasi diri yang positif, mengatakan perasaan negatif tentang dirinya ( putus asa, tidak berguna, mengatakan dirinya negatif, mengekspresikan rasa malu/ bersalah dan kesulitan dalam membuat keputusan.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).
Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.
Komponen Diagnosis Keperawatan
Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :
1. Problem (P/masalah)
Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :
a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum
b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis
d. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
2. Etiologi (E/penyebab),
Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :
a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.
b. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)
c. Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.
d. Maturasional :
Adolesent : ketergantungan dalam kelompok
Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
3. Sign & symptom (S/tanda & gejala),
Adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.
Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.
Persyaratan Penyusunan Diagnosis Keperawatan
Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi
1. Spesifi dan akurat (pasti)
2. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab
3. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan
4. Dapat dilaksanakan oleh perawat
5. Mencerminan keadaan kesehatan klien.
Proses Penyusunan Diagnosis Keperawatan
1. Klasifikasi & Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982);
Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) :
a. Pertukaran
b. Komunikasi
c. Berhubungan
d. Nilai-nilai
e. Pilihan
f. Bergerak
g. Penafsiran
h. Pengetahuan
i. Perasaan
Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :
a. Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan
b. Nutrisi : pola metabolisme
c. Pola eliminasi
d. Aktivitas : pola latihan
e. Tidur : pola istirahat
f. Kognitif : pola perseptual
g. Persepsi diri : pola konsep diri
h. Peran : pola hubungan
i. Seksualitas : pola reproduktif
j. Koping : pola toleransi stress
k. Nilai : pola keyakinan
2. Mengindentifikasi masalah klien
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.
a. Menentukan kelebihan klien.
b. Menentukan masalah klien.
c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
d. Penentuan keputusan
3. Memvalidasi diagnosis keperawatan
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.
Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi.
4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness.
Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan — menggunakan prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”) :
a. Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri
b. Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.
Kategori Diagnosis Keperawatan
1. Diagnosis Keperawatan Aktual
2. Diagnosis Keperawatan Resiko
3. Diagnosis Keperawatan Kemungkinan
4. Diagnosis Keperawatan Sejahtera
5. Diagnosis Keperawatan Sindrom
DAFTAR PUSTAKA
Mi jakim, Gertrude K, and Audrey M, Diagnosa Keperawatan, 1995, alih bahasa ,Yasmin Asih –ed. 5 – Jakarta : EGC, 1994
Buku Saku Diagnosa keperawatan pada psikiatri edoman untuk pembuatan rencana perawatan/ Mary C. Townsend; alih bahasa, Novi Helena C. Daulima; – Ed. 3 – Jakarta: EGC, 1998.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s